受理申請機關(guān)專用

 道路危險貨物運輸經(jīng)營申請表   

申請許可內(nèi)容（申請擴大道路危險貨物運輸經(jīng)營范圍的填寫）                 

1.現(xiàn)從事的道路危險貨物運輸經(jīng)營范圍

    一、類別   

    □第1類            □第2類         □第3類           □第4類

    □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

□劇毒化學(xué)品        □醫(yī)療廢物       □危險廢物

二、項別 （劇毒化學(xué)品除外）

□1.1 項            □1.2 項          □1.3 項     　   □1.4 項

□1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

□2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

□5.1 項            □5.2 項          □6.1 項 　       □6.2 項

三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】

2.擬申請的道路危險貨物運輸經(jīng)營范圍

    一、類別   

    □第1類            □第2類         □第3類           □第4類

    □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

□劇毒化學(xué)品        □醫(yī)療廢物       □危險廢物

二、項別 （劇毒化學(xué)品除外）

□1.1 項            □1.2 項          □1.3 項     　   □1.4 項

□1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

□2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

□5.1 項            □5.2 項          □6.1 項 　       □6.2 項

三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】

危險貨物運輸車輛信息

已購置危險貨物運輸車輛情況

       表格不夠，可另附表填寫

擬購置危險貨物運輸車輛情況

       表格不夠，可另附表填寫

如申請擴大經(jīng)營范圍，請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有危險貨物運輸車輛情況”表。

現(xiàn)有危險貨物運輸車輛情況

     表格不夠，可另附表填寫

擬聘用專職安全管理人員和從業(yè)人員情況

     表格不夠，可另附表填寫

      注：非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時間”欄

申請材料核對表

  請在所提供的申請材料后□內(nèi)用“√”填注

  R1.《道路危險貨物運輸經(jīng)營申請表》（本表）                    

  R2下列形式之一的單位基本情況證明(1)省級以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的危險化學(xué)品生產(chǎn)、使用許可證明材料：（2）能證明科研、軍工等企事業(yè)單位性質(zhì)或者業(yè)務(wù)范圍的有關(guān)材料

  R3.特殊運輸需求的說明材料                                              

  R4.經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件，所在單位的委托書

   R 5.未購置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提交擬投入專用車輛、設(shè)備承諾書。承諾      

     書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級、總質(zhì)量、核定載質(zhì)量、車軸

     數(shù)以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐

     體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質(zhì)量與車輛核定載質(zhì)量相匹配情況，

     運輸劇毒化學(xué)品、爆炸品、易制爆危險化學(xué)品的專用車輛核定載質(zhì)量等有

     關(guān)情況。已購置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提供車輛行駛證、車輛技術(shù)等級

     證明或者車輛綜合性能檢測技術(shù)合格證明，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，

     罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告及復(fù)印件等有關(guān)材料  

  R6.擬聘用專職安全管理人員、駕駛?cè)藛T、裝卸管理人員、押運人員的，應(yīng)當(dāng)

     提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；已聘用的應(yīng)當(dāng)提交從業(yè)資格

     證及其復(fù)印件以及駕駛證及其復(fù)印件

  R7.停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料          

  R8.相關(guān)安全防護、環(huán)境保護、消防設(shè)施設(shè)備的配備情況清單        

  R9.有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度文本                                  

只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理。

聲明

    我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實可靠。

    我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的道路危險貨物運輸經(jīng)營許可將被撤銷。

我承諾將遵守《中華人民共和國道路運輸條例》及其它有關(guān)道路運輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。

負責(zé)人簽名        金XX                日期         2009年1月6日       

負責(zé)人職位     經(jīng)理                   

附件2

申請容缺受理承諾書（樣本）

本人（單位）　　（填寫本人姓名）         ，身份證號碼     210281197708091234     ；法定代表人或負責(zé)人 　　（填寫法人或負責(zé)人名字，沒有填寫“無”）　    ，統(tǒng)一社會信用代碼（或組織機構(gòu)代碼）  （填寫完整代碼，沒有填寫“無”）                      ，受托人　　（姓名）　    ，身份證號碼      （受托人身份證號碼）                      ，申請辦理  經(jīng)營性道路危險貨物運輸許可-設(shè)立            事項，因       沒帶身份證或身份證復(fù)印件          ，申請容缺受理?，F(xiàn)就相關(guān)事宜作出如下承諾，并愿意承擔(dān)法律責(zé)任：

一、所作承諾是真實意思表示；

二、已經(jīng)知曉 行政大廳 告知的全部內(nèi)容；

三、提供的所有申請材料真實有效；

四、在　****　年　**　月　**　日前補正下列材料：

（一） 身份證明復(fù)印件                                             

（二）                                              

（三）                                              

五、承諾 經(jīng)營性道路危險貨物運輸許可-設(shè)立           事項在未能取得正式批準文件（證照）之前，不得開展相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營等活動；

六、愿意承擔(dān)失信產(chǎn)生的后果；

七、同意將本《申請容缺受理承諾書》向社會公開。

承諾人（簽字或蓋章）：         本人簽名                 

法定代表人或負責(zé)人（簽字）：   法定代表人或負責(zé)人姓名                     

    受托人（簽字）：       受托人姓名                 　　    

                              **** 年   **  月  **  日

大連代辦危險化學(xué)品登記證